實用重症護理學（4版）

＜內容簡介＞ 重症醫療照護隨著科技的進步在硬軟體設施有改變，加上新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的肆虐，加速醫療照模式的改變。 本書內容包含加護病房護理人員之疲乏與工作負荷之管理、重症病人血液動力學監測、使用葉克膜ECMO病人照護、敗血性休克之實證照護等五十四章節，此次再版修訂的內容之一包括COVID-19所帶來重症病人照護及人力資源管理的說明等。 醫學知識浩瀚無垠、醫療科技進步神速，與時俱進更新本書內容，提供臨床護理人員的專業知能的參考。 ★目錄： 推薦序 作者序 第一篇　總　論 第一章 重症護理概論 第二章 加護病房護理人員之疲乏與工作負荷之管理 第三章 加護病房護理人員倫理困境 第四章 重症病人及其家屬之需求與護理 第五章 重症單位之品質促進 第六章 疾病嚴重度評估系統於加護病房之應用 第七章 體液電解質不平衡病人之護理 第八章 鎮靜療法在加護中心的應用 第九章 神經肌肉阻斷劑在加護中心的應用與護理 第十章 加護中心常用藥物 第十一章 醫療照護相關感染之預防 第十二章 重症病人的代謝反應 第十三章 重症病人的營養支持與護理 第二篇　循　環 第十四章 心臟血管系統生理學 第十五章 重症病人血液動力學監測 第十六章 侵入性動脈血壓監測 第十七章 肺動脈順流導管置入及監測 第十八章 重症單位心電圖監測 第十九章 置有主動脈內氣球幫浦病人之護理 第二十章 去顫術與整流術 第二十一章 接受心臟節律器治療病人的護理 第二十二章 使用 ECMO 病人的護理 第二十三章 休克病人護理 第二十四章 心衰竭病人之護理 第二十五章 急性冠心症病人之護理 第二十六章 高血壓危象病人之護理 第二十七章 主動脈瘤剝離病人之護理 第二十八章 心臟手術病人術後之護理 第三篇　氧　合 第二十九章 呼吸生理學 第三十章 重症病人組織氧合之評估 第三十一章 動脈血液氣體分析 第三十二章 人工氣道置入及其問題之處理 第三十三章 機械性輔助呼吸器的介紹 第三十四章 脫離機械式換氣病人之 第三十五章 急性呼吸衰竭病人之護理 第三十六章 成人呼吸窘迫症候群病人之護理 第三十七章 成功脫離機械式換氣 第三十八章 胸腔手術後病人之護理 第三十九章 中樞神經系統損傷：生理及治療考量 第四十章 昏迷病人之護理 第四十一章 急性譫妄及激躁病人之護理 第四十二章 腦部手術後病人之護理 第五篇　代　謝 第四十三章 急性腎衰竭病人之護理 第四十四章 持續性動靜脈血液過濾術 第四十五章 肝衰竭病人之護理 第四十六章 急性胰臟炎病人之護理 第四十七章 糖尿病酮酸血症病人之護理 第六篇　其　他 第四十八章 外傷病人之護理 第四十九章 腹部手術後病人之護理 第五十章 臟器移植病人之護理 第五十一章 敗血症及敗血性休克之實證治療 第五十二章 心室輔助器病人的護理 第五十三章 重症病人的血糖控制 第五十四章 持續性監測混合靜脈血氧飽和度於病危病人之應用 索　引 ＜作者簡介＞ 張美玉 現職：臺中榮民總醫院護理部主任 學歷：陽明大學臨床護理研究所碩士（主修內外科護理） 經歷：曾接受國內外重症護理訓練，具有30年以上的臨床重症護理經驗 臺中榮總外科加護中心護理長 劉慧玲 現職：國立空中大學兼任副教授 學歷：慈濟大學醫學研究所博士（主修臨床醫學） 慈濟醫學院護理學研究所碩士（主修內外科護理） 經歷：曾接受國內外重症護理訓練，具有20年以上的臨床重症護理經驗 臺北榮民總醫院護理長及兼任空中大學助理教授 ★內文試閱： ‧推薦序 重症護理是以全天候24小時提供精湛的照顧，使病人得有活命機會的護理任務，在重症加護工作的護理同仁必須具備豐富的學識、熟練的技術、敏捷的反應，以及不斷學習的心、不計較的包容力、與不退縮的堅毅力，更重要的是要有與同仁同舟共濟的團隊精神、分享知識經驗的豁然大度、與相互體諒支持的同胞情懷。因此，能在重症加護工作具有相當年資的護理同仁，必定具備這樣的特質，張美玉與劉慧玲便是具有這樣特質的人，而這本書的著作便是在她們願與人分享重症加護護理知識的願力下，以忙碌於工作與家庭之餘，一字一句刻畫完成的，身為其老長官與指導教授，欣慰感嘆之餘，樂於為之作序。 張美玉與劉慧玲都是我臺北榮民總醫院時的舊屬，也是我從事研究所教學時碩士論文的指導學生。十幾年來，看著她們在加護單位作病人護理的表現，看著她們赴南非受加護護理訓練後載譽返院，看著她們在臨床任小組長作同仁教學與護理監督的認真，看著她們在職進修碩士的勤學向上，看著她們學成返回臨床後的更加投入，如今看著她們將十多年臨床所得寫成這本書，以臨床角度陳述學理、以學術角度講解臨床，心目中浮現的是Benner在其大作中《From Novie to Exper》中活生生角色的實現。護理的教科書能由像這樣學術與臨床均十分具足的人來寫，對護理後進的教導與提攜將有更大的貢獻。 在臨床護理界應該還有不少像張美玉與劉慧玲這樣的工作經驗，足以教導與提攜後進的獲理同仁存在，希望本書的出版能引發更多臨床護理同仁分享護理知識技術的願力，以臨床的角度寫更多的教科書，這樣我們的護理後輩將會更有基礎能突飛猛進，使我們的護理事業更蓬勃發展。 邱艷芬　謹識於 臺大護理學系所 中華民國重症加護護理委員會 2001年7月14日 ‧摘文 第四章 重症病人及其家屬之需求與護理 前言 加護中心對重症病人及其家屬而言是一個充滿壓力的地方，不當壓力反應對病人及其家屬造成身心的損傷，影響病人疾病之復原過程及其家庭功能之運作。加護中心護理人員照顧對象應包括病人及其家屬，這是加護單位整體護理的呈現。本章將介紹重症病人的壓力源及其壓力反應，重症病人家屬的需求及其護理。重症病人的壓力源及其護理所謂壓力是指個體在特定情境下，感覺到某種程度或類別的威脅。源於個人需要受挫或外在要求超出個人應付能力，而引發一連串生理、心理、認知及行為反應。而壓力源是指造成壓力反應的事件。住在加護單位的重症病人將面臨許多壓力源，造成身體及心理上的壓力。以下簡述重症病人的壓力源。 一、病人本身 (一)溝通障礙：加護單位中的大部分病人因呼吸功能障礙使用呼吸器，根據一項研究報告顯示，使用呼吸器病人中有45%的人認為「無法溝通」是具有壓力。由於病人置有人工氣道影響發聲，無法正常使用語言表達，造成病人的挫敗。另外，治療前未給予病人解釋亦是溝通障礙的一種。 (二)疼痛：大部分的重症病人都有疼痛的經驗，研究報告顯示在加護中心讓病人感到最害怕的事是經歷疼痛。引起重症病人疼痛的來源包括外科手術傷口、侵入性導管置入、腫瘤、疾病等。 (三)活動受限或固定不動：根據研究指出活動受限或固定不動是外科加護中心病人最感壓力的事件之一。外科病人常因治療的需要，其身上或多或少均有侵入性導管留置，少則一、二條；多者七、八條，這些管路使病人的活動範圍受限，在此情況下，若病人未能了解侵入性導管的使用目的，有拔除管路的企圖或曾發生非計劃性拔除管路時，護理人員會採取保護性的肢體約束，會使病人產生負向的情緒反應。 (四)噪音：噪音是造成重症病人知覺剝削的原因之一，病人認為加護中心中兩個主要的噪音來源是護理人員間的談論及儀器設備的警示燈。噪音讓他們備感壓力。 (五)睡眠紊亂：睡眠紊亂包括病人的睡眠品質及睡眠時數降低，無法休息及睡眠是重症病人壓力源之一，根據研究顯示，接受胸腔及心臟手術後，有50%以上的病人，經驗中度到重度的睡眠紊亂。影響睡眠品質的因素包括：性別、年齡、疾病嚴重度、手術類別、疼痛、吵雜、缺乏隱私感、室內溫度、臥位不舒適等。研究者建議：回復病人正常的睡眠型態可降低死亡率，並減少對鎮靜藥的需求。 (六)呼吸器：呼吸器是對那些呼吸功能障礙的病人可提供適當的通氣及氧合，但也帶給病人不少的壓力，根據研究顯示，接受呼吸器治療的病人其血中壓力荷爾蒙Catecholamine增加，與死亡率有關。另一項研究指出，加護中心使用呼吸器的呼吸衰竭病人有中度到輕度的害怕感覺，而最讓病人感到害怕的前5項事情是呼吸困難或吸不到氣的感覺、呼吸器可能運作不良時、疼痛、被許多管子約束、對疾病過程及預期治療未經解釋而一無所知。 (七)口渴感覺：根據研究顯示，加護中心有50%以上的病人認為「口渴」是具壓力的。口渴的感覺在那些接受禁食，或限水治療的病人特別明顯。 第十一章 醫療照護相關感染之預防 前言 根據美國疾病管制中心的估計，每年約有5%至10%的住院病人發生「健康照護相 關感染（Healthcare-Associated Infection）」，與健康照護相關感染之死亡每年近十萬人（Klevens, et al., 2007），美國健康醫療體系因泌尿道感染之治療費用額外增加約四億美元，使得「減少健康照護相關的感染風險」成為病人安全照護的重要議題（Burke,2003）。行政院衛生署在2003年2月成立病人安全委員會，而財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）亦將病人安全列為醫院評鑑重點，將「落實院內感染控制」列入病人安全工作目標之一，藉以提升醫療照護品質。利用3至5項措施為一照護群組（care bundle）可以有效改善醫療裝置相關感染的風險。本文將介紹「存留導尿管照護群組」、「呼吸器照護群組ventilator bundle」、「中央導管照護群組Central Line Bundle」，做為預防泌尿道感染、呼吸器相關肺炎感染、導管相關血流感染之參考。 名詞定義 一、泌尿道感染（urinary tract infection） 依全國院內感染監視（National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS, 2004）對有症狀尿路感染判定標準進行判定。至少符合下列一項標準 標準1：病人發燒（ᡞ℃）、急尿、頻尿、小便困難或恥骨上壓痛等至少1項的臨床徵象或症狀，且無其他原因。尿液培養陽性（每毫升之菌落數≧105），培養出之致病菌不超過兩種。 標準2：病人發燒（ᡞ℃）、急尿、頻尿、小便困難或恥骨上壓痛等任何2項，無其他原因，且至少有下列一項者(1)對leukocyte esteraser及或nitrate之測試呈陽性(2)膿尿（每毫升≧10個白血球）(3)未經離心之尿液，經格蘭氏染色檢查發現有微生物(4)在非自解尿液檢體每至少重覆二次尿液培養出相同致病菌，且毫升尿液 > 100個菌落(5)病人事先已使用過有效之抗生素治療，且尿液培養呈單一致病菌，而菌落數每毫升 < 105(6)經醫師診斷為尿路感染(7)醫師有給予尿路感染適當抗生素治療者。 二、 導管相關之泌尿道感染（catheter associated urinary tract infections,CAUTI） 病人發生泌尿道感染當時或曾於感染前7天內有導尿管者稱之（Horan & Gaynes, 2004）。 三、呼吸器相關之肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） 病人於裝置人工氣道48小時後，發生呼吸道感染。 四、 導管相關之血流感染（catheter-related bloodstream infections, BSIs） 血液培養出致病菌，此致病菌與其他部位無關。 第十八章 重症單位心電圖監測 前言 在加護單位最常被使用來評估病人狀況的非侵入性監測就是心電圖監測，心電圖 可做為疾病之輔助診斷及治療效果之監測，為了能正確判讀心電圖並能提供適當之處置，電極片置放的正確性及選擇適當的導程是很重要，在加護中心心臟監測的診斷性目標要能確認出心室上心律不整及心室性心律不整、心肌缺氧等心電圖型態。本章的重點並非基本心電圖的認識而是臨床加護單位病床旁心電圖監測的常見問題，將說明正確置放心電圖電極片的重要性、心電圖判讀步驟、心室性心搏過速與心室上心搏過速合併奇異傳導（VT & supraventricular tachycardia with aberrant conduction）之鑑別診斷、心律不整的臨床處置原則。 五、病床旁心電圖監測品質的改善方法 1.了解心電圖監測的目的：根據病人的臨床問題預估病人是否有心律不整或心肌缺氧的事件發生，以選擇適當的監測導程，而選擇監測導程的方法可以依病人是否有以下情況而定：病人心電圖是否呈現心跳過速合併寬的QRS波？病人是否為心肌缺血的高危險群？病人是否為前壁中隔的急性心肌梗塞（anteroseptal AMI）？因此，病床旁心電圖持續監測的三個重要目的為鑑別診斷寬QRS波的心跳過速、對於急性心肌梗塞患者要能診斷急性束枝傳導阻滯、對於心肌缺氧的高危險群（接受血栓溶解或PTCA治療患者）進行ST間段的監測。 2.正確置放心電圖的電極片，臨床上的護理人員應於三班檢查電極片的位置。 3.了解病床旁心電圖監視器的特性，為了取得優質的心電圖波型記錄，適當的皮膚準備是必須，準備工作包括局部剃毛、使用酒精片去除皮膚油脂、保持局部皮膚乾燥、使用同一種產牌的電極片於同一位病人、適當調整心電圖波型的大小。 4.當病床旁心電圖出現心肌缺血或持續